海船船员健康检查记录
检查日期： 年 月 日
1.是否有下列情况：有 ∨ 没有×
1.1眼科疾病/视力障碍 □ 1.17睡眠障碍 □
1.2高血压 □ 1.18吸烟史 □
1.3心脏/血管疾病 □ 1.19手术史 □
1.4心脏手术 □ 1.20晕厥史 □
1.5静脉系统疾病 □ 1.21昏迷史 □
1.6肺部疾病 □ 1.22精神系统疾病 □
1.7血液病 □ 1.23抑郁症 □
1.8糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.24自杀倾向 □
1.9消化系统疾病 □ 1.25记忆障碍 □
1.10泌尿系统疾病 □ 1.26平衡障碍 □
1.11皮肤病 □ 1.27严重头痛 □
1.12过敏性疾病 □ 1.28五官疾病 □
1.13传染病 □ 1.29骨折、关节脱位 □
1.14疝气 □ 1.30肿瘤 □
1.15生殖系统疾病 □ 1.31夜游症 □
1.16妊娠 □ 1.32其他疾病史 □
(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名：
3．上述情况如有存在,请详细描述。
医生签名：
l 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
l 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
以下均由检查医师填写，涂改无效。
The following items to be filled up by doctors, no alteration.
姓名/Name： 性别/Sex： 年龄/Age： 任职岗位/Rank： 贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章
五官系统(Vision＆Hearing)
裸眼远视力： 左 右 裸眼近视力：左 右 色觉:
矫正远视力： 左 右 矫正近视力：左 右 暗适应:
视 野： 左 右 电测听力： 左 右 有无复视：
语言： 其他：
意见(point of view)：
听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □
视觉是否满足要求(vision is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
外科(Surgery)
身高 cm 体重 kg 甲状腺 皮肤 脊柱 四肢
泌尿生殖器 浅表淋巴结 其他
意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
内科(Internal Medicine)
血压 / mmHg 心律 脾脏 呼吸音 神经反射 肌力
心率 次/分 感觉 肝脏 肾脏 肠鸣音 平衡协调
呼吸频率 次/分 其他
意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
心电图(ECG)： 医师签名(signature of doctor)：
超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature of doctor)：
胸部X线检查(Chest X-ray)： 医师签名(signature of doctor)：
化验检查（Laboratory examination)： 血型：
船员职业限制和禁忌证（Occupational restrictions and contraindication）：
医师签名(signature of doctor)：
结论(Conclusion)：
主检医师签名/日期：
(signature of the recognized medical practitioner /date ) (船员健康体检机构单位盖章)
失效日期（年/月/日）/Expiry date(year/month/day):
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